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  脑血管疾病所至的精神障碍2例
 
 

脑血管疾病所至的精神障碍2例

来源: 本站整理 | 录入时间:2017/6/7 | 点击:
 

脑血管疾病所至的精神障碍2

陈耀中 吴彩瑜

 

  海南省农垦红光医院精神科

 

首次病程记录

姓名:冼光赞      住院号:171533       床号:104床    科室:精神科

入院时间:         2017    年   05  月  18 日   17:00

病历书写时间:   2017   年    05  月  18日    17:30

一、病例特点:

1、姓名:冼光赞      性别:男性     年龄:68岁    职业:无     婚否:未婚

2、主诉:精神异常2年,加重易激惹2周。

3、病情演变及诊疗经过:患者15年前患有高血压病,经常出现头痛,于2年前无明显诱因出现精神异常,主要表现为自言自语,胡言乱语,诉有人要害自己、乱打坏家里的家具,2周前加重容易激惹,饮食、睡眠尚可,无伤人、毁物等冲动行为,未曾住院治疗过,具体用药不详,因未规律药,现病情加重,遂入我院住院治疗,门诊拟“精神分裂症”,高血压病收入我科。

4、既往史、个人史、家族史:有高血压慢性病史15年。有过心脏手术史,否认重大外伤史、输血史,否认药物、食物过敏史。出生原籍,否认近期疫水、疫区生活接触史。无不良嗜好。否认家族中两系三代内重大遗传病史及有类似病史。

5、体格检查:T:36.5  ℃    R:28  次/分      P:105 次/分       BP:169/109   mmHg

五官端正胸廓对称,无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处,心界无扩大,心脏听诊,心音有力,无弥散,心率 105   次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹部平坦,触诊软,全腹无压痛及反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及。腹部叩诊移动性浊音阴性,肠鸣音  5  /分,未闻及血管杂音。肛门及外生殖器未查。双肾区无叩击痛,双下肢轻度水肿。生理反射存在,病理反射未引出。

6、精神检查:神志清楚,情绪不稳定,接触、交谈被动,问话少答,患者发病以来存在幻听,被害妄想,行为紊乱,有自知力。

7、辅助检查:外院眼底检查AV=1;2, , CT 检查未发现脑肿瘤,脑萎缩。

二、拟诊断讨论:

诊断:脑血管疾病所至精神障碍。

诊断依据:患者于15年前患有高血压病,有脑动脉硬化病史,经常头痛,近2年出现精神异常,主要表现为自言自语,胡言乱语,诉有人要害自己、乱打坏家里的家具,2周前加重容易激惹,饮食、睡眠尚可,无伤人、毁物等冲动行为。精神检查:神志清楚,接触、交谈被动,患者发病以来存在患者存在被害妄想,言语性幻听,神经系统检查未见阳性体征。 BP:169/109mmHg,眼底检查A;V=1;2. 双下肢轻度水肿。外院CT检查未发现脑肿瘤,脑萎缩。以上症状符合ICD—10脑血管疾病所至精神障碍的诊断标准。

鉴别诊断:

  患者发病以来意识清楚,头痛、无抽搐病史,有15年高血压病史,眼底神经系统检查阳性体征,可以排除精神分裂症。2、患者发病以来无情绪高涨,无情绪低落,排除心境障碍。3、患者发病以来无服用精神活性物质史,排除精神活性物质所致精神障碍。

三、治疗计划:1.完善相关检查;

              2.予抗高血压,动脉硬化病因药物治疗;精神障碍给予小剂量利培酮治疗。

              3.对症支持治疗。

  

                                                  

                               

             

  病历分析讨论:脑血管疾病所至的精神障碍在精神科十分常见,一般是在脑血管病变的基础上,高血压,高血脂,动脉硬化等等,导致脑出血或者缺血,导致精神障碍,一般进展较缓慢,病程显波动阶梯 ,临床症状多样化,但最终发展为痴呆,同时伴有脑的局灶性损害体征,神经影像学有特殊异常发现,同时要排除其他病变。

 

 



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